Ikke-traumatiske skuldersmerter. Årsaker, symptomer og behandling

Subakromialt impingement-syndrom (SIS) er en av de hyppigste årsakene til skuldersmerter, med en forekomst på mellom 44-65 % av alle tilfeller av skuldersmerter. Tilstanden kan medføre smerter i skulderen med utstråling til overarmen, samt ubehag ved nattesøvn og akutte smerter ved spesifikke bevegelser.

Tidligere ble SIS ansett som en mekanisk avklemming av senestrukturer i skulderen, hvor acromion begrenset plassforholdene og medførte kompresjon av sener og bløtvev under acromion. Nyere forskning indikerer imidlertid at SIS er et resultat av et komplekst samspill mellom flere faktorer og ikke utelukkende en mekanisk avklemming. 

Ikke-traumatiske skuldersmerter kan blant annet oppstå som følge av degenerative forandringer, affeksjon av acromioclavicularleddet, tendinopatier, bursitt, redusert kontroll av rotatorcuffen eller scapulær dyskinesi. I de fleste tilfeller er tendinopatier den underliggende årsaken, snarere enn impingement.

Sliten du med en vond skulder? Bestill undersøkelse

Tendinopati

Blant de anatomiske strukturene i skulderen, har sener en viktig oppgave å binde muskler til knokler, noe som muliggjør stabilitet, bevegelse og kraftoverføring til fra muskel til knokkel. Tendinopati er en overbelastningsskade i senen som resulterer i smerte, redusert toleranse for belastning og nedsatt funksjon. Skaden kjennetegnes av strukturelle endringer i senen fremfor en inflammatorisk respons. Disse strukturelle endringene kan føre til redusert evne til å tolerere daglige belastninger.

Tendinopatier kan sees på som et kontinuum i tre faser:

Reaktiv tendinopati 

Oppstår ved akutt overbelastning og innebærer en ikke-inflammatorisk respons med midlertidig fortykning av senen som øker stivheten i senen. Dette forekommer typisk etter en plutselig økning i aktivitetsnivå, som ved hopping, måking eller kasting.

Dysrepair-fasen 

Kjennetegnes ved et mislykket forsøk på senetilheling etter enten akutt overbelastning eller degenerative prosesser. I denne fasen kan det forekomme hevelse. Denne patologien har blitt rapportert i kroniske overbelastede sener hos unge, men kan forekomme i alle aldre.

Degenerativ tendinopati

Forekommer ofte hos eldre pasienter og innebærer at senen blir stivere og tykkere. Strukturelle endringer i denne fasen er ofte irreversible, noe som vanskeliggjør en fullstendig normalisering av senens tilstand. Pesoner med degenerative forandringer har ofte en historie med gjentatte episoder av senesmerter, som oftes bedres midlertidig, men kommer tilbake ved endringer i belastning av senen.

Diagnostikk

Ved første konsultasjon hos fysioterapeut blir diagnosen stilt basert på klinisk undersøkelse. Bildediagnostikk som MR er sjelden nødvendig. Diagnostikken innebærer spesifikke bevegelsestester, palpasjon og funksjonelle tester for å differensiere mellom ulike skulderpatologier og identifisere smertekilden.

Behandling av skuldersmerter

Ettersom majoriteten av SIS-tilfeller skyldes tendinopatier, vil fokuset i denne artikkelen være behandling av tendinopatier og derav senens respons på belastning. Behandling av tendinopatier rette seg etter å endre senestruktur. Det er også viktig å ta hensyn til smerte. Smerte kan oppstå hvor som helst i kontinuumet. Derfor er det viktig at behandlingen både inneholde intervensjon som reduserer smerte og er tilpasset den fasen senen befinner seg. Vi kan dele rehabiliteringen opp i tre ulike fase basert på hvilken fase en tendinopati befinner seg.

• Reaktiv tendinopati: Det er viktig med tilstrekkelig hvile for å redusere smerte og tillate normalisering av senestrukturen. Belastningsstyring i form av moderering av intensitet, frekvens og varighet er essensielt. Styrketrening påbegynnes gradvis etter at smerten er redusert. Ikke-steriode antiinflammatoriske midler (NSAIDs) kan brukes i denne fasen.
• Dysrepair-fasen: Behandlingen tilpasses ut fra om senen ikke har tilhelet etter den reaktive fasen eller om senen er i en degenerativ fase. Noen reaktive tendinopatier kan gjenvinne normal senestruktur med belastningsstyring og øvelser som stimulerer cellevekst.
• Degenerativ tendinopati: Sener med strukturelle endringer har redusert toleranse for belastning og krever gradvis styrketrening for å forbedre funksjon. Smerte opp til 5/10 på en smerteskala under trening anses som akseptabelt. Smerte under trening i denne fasen forverre nødvendigvis ikke tilstanden.

Generelt er progressiv styrketrening den mest effektive behandlingen for tendinopatier. Fysioterapeuten vil utarbeide et individuelt treningsprogram med gradvis økende belastning over en periode på 12 uker, med mål om å forbedre senestruktur og funksjon.

Prognose

I de fleste tilfeller tar det minst 12 uker før en sene er tilhelet, men rehabiliteringsforløpet kan være lengre for degenerative sener. Selv om en degenerativ sene ikke vil gjenvinne sin opprinnelige struktur, kan systematisk styrketrening bidra til å redusere smerte, forbedre styrke og øke funksjonell kapasitet. Det fleste pasienter som gjennomgår trening som behandling, oppnår tilfredsstillende resultat.